Mission 2 : Organiser le parcours pluriprofessionnel autour du patient

De l’importance de la communication entre pro de santé:

De l’aidant au spécialiste, en passant par les infirmiers libéraux, le médécin traitant, le pharmacien, le kiné, nous avons tous tissé des liens plus ou moins serrés entre professionnels de santé pour s’échanger les données de santé permettant un soin optimal pour notre patient.

MAIS, reconnaissons-le, nos outils de communications sécurisés ne nous permettent que rarement d’échanger avec TOUS les acteurs de santé de notre patient:

• APICRYPT est plutot médecin centré.
• MSSANTE (installé chez les auxiliaires de santé), communique difficilement avec APICRYPT
• La communication la plus aisée se fait encore trop souvent par SMS, mail, échanges téléphoniques…
• Pas de partage sur un support unique de liaison qui permettrait pourtant un gain de temps, et serait indépendant de notre “réseau de professionnels habituels” dont la chaine se brise si on s’absente de notre poste inopinément (maladie par exemple). Ce support ne serait-il pas le DMP, dans le souhait de leurs créateurs ?

Nous avons consacré une page de notre site au sujet de PARCEO, l’outil de e parcours, financé par l’ARS Grand-Est, et déployé dans toute la région, et dont les promesses sont vraiment révolutionnaires.

ACTION 1.  Déployer un outil des parcours de soins sur le territoire de la CPTS (2 indicateurs)

1. Poursuivre le déploiement PARCEO

Actuellement, 75% des IDEL du territoire sont connectés et actifs sur la plateforme. 50% de nos médecins. Nous avons tous à gagner à mieux échanger ensemble sur un canal unique à propos de nos patients.

Une société de transports sanitaires nous a rejoint, un laboratoire d’analyses médicales va bientôt franchir le cap. Et si vous nous demandez de vous connecter avec vos contacts habituels, nous irons les former!

Claire et Lucie sont vos ambassadrices de la solution, et vous aideront à prendre en main l’outil, qui est tout simple une fois que vous en aurez compris le concept, et que vous aurez paramétré votre compte.

2. Organiser des séances d’information/formation aux nouveaux arrivants du territoire

PARCEO, ENTR’ACTES, PLEXUS, CERTIPAIR, pour la présentation de l’interêt et la prise en main des différents outils de la CPTS, il est nécessaire de prendre un temps avec les nouveaux arrivés mais également tous les pro de santé déjà en exercice. Notre monde est en pleine évolution et c’est ensemble que nous nous adapterons. Un article va prochainement voir le jour pour vous permettre de vous pencher au préalable sur tous les logiciels que nous avons sélectionnés et de nous poser toutes vos questions et nous proposer vos suggestions.

ACTION 2. Poursuivre le renforcement du lien ville / Etablissements de santé (3 indicateurs)

1. Organiser des réunions régulières avec les établissements de santé afin d’établir une communication simplifiée, engager des réflexions autour d’un support de liaison unique et formaliser une instance sur la thématique du lien ville/ établissements de santé

Quels sont vos besoins de communication avec l’hôpital ?

Répondez nous simplement en nous contactant à la coordination. Nous pourrons prendre un temps d’échange avec plaisir. Nous avons déjà quelques retours dans notre action #Raconte ton Parcours à laquelle vous pouvez également participer ( la coordination rappelle qu’il n’est pas question dans cette action de montrer du doigt qui que ce soit, mais de réfléchir ENSEMBLE à nos pratiques professionnelles pour les optimiser. Et savoir qui a besoin de quelle information, de quelle connexion pour travailler le mieux possible dans l’intérêt de nos patients).

L’Echelon Local du Service Médical de la Marne nous a toutefois transféré quelques supports forts intéressants, avec comme source des recommandations du site HAS-sante : check-list de sortie d’hospitalisation superieure à 24h. Et une affichette distribuée dans les établissements hospitaliers : un document que la CPAM a rédigé comme guide pour la rédaction de la Lettre de Liaison. La retrouvez-vous facilement chez vos patients, sur leur DMP ? Des axes à surveiller qui nous permettraient d’avancer ensemble vers de meilleures pratiques en remontant nos besoins. Il est évident qu’en cette période de changement d’habitudes de fonctionnement, il y ait des loupés. La philosophie de la CPTS est d’avancer ensemble, et il n’y a que celui qui ne fait rien qui ne se trompe pas !

2. DIABETOLOGIE Prise en charge des patients diabétiques (ville/ établissements de santé)

Qu’est ce qui a déjà été fait à ce sujet? Au CHU, l’équipe de l’hospitalisation de semaine en Diabétologie souhaite créer une connexion entre les infirmiers hospitaliers et les infirmiers libéraux prenant en charge le patient au préalable ou qui seront amené à le prendre en charge pour son suivi.

La problématique encore une fois : se réunir pour échanger sur un canal sécurisé et universel. L’outil PARCEO a été choisi, le compte pour l’équipe a été créé. Notre CPTS teste l’usage. Nous vous ferons prochainement un retour, et surtout, vous solliciter selon vos disponibilités.

Un groupe Whatsapp est disponible, rejoignez-nous pour valider nos idées, et exposer vos besoins à propos de ce sujet

3. DMP/MES Alimentation de Mon Espace Santé

L’évolution du numérique en santé nous place actuellement dans une période de transition et de changement de nos habitudes de stockage des données de santé de nos patients. Dans nos professions principales, Philippe Barthe (MG) et moi-même, Claire BERNIER (MK) sommes amenés à consulter le DMP (Dossier Médical Partagé) du patient. Les logiciels se mettant progressivement à jour des obligations, le remplissage automatique est encore parfois incomplet ! D’où une perte de temps et la crainte de ne pas avoir toutes les informations en sa possession pour le professionnel consultant. Il nous faut pour cela prendre un temps pour vérifier si tout se passe comme en théorie (le pays où tout se passe bien; dans lequel nous souhaiterions tous vivre)

==> Lors de votre inscription, nous vous avons demandé le nom de votre logiciel, pour obtenir auprès de votre éditeur toutes les informations qui nous permettrons de vous accompagner dans le paramétrage de votre logiciel, afin de l’utiliser au mieux et que chacun puisse retrouver des infos compréhensibles dans le Dossier Médical Partagé côté professionnel de santé, et côté patient grâce a Mon Espace Santé.

Que pensez vous du DMP ? Quels sont vos freins à son utilisation, quels sont vos histoires vécues, positives ou négatives ? réagissez en nous écrivant !

ACTION 3. Développer la coordination entre les PS du territoire autour des patients âgés et de leur aidant (2 indicateurs)

1. Identifier les structures et dispositifs existants et informer les PS sur ces structures
2. Améliorer la coordination entre les PS de ville et établissements de santé

ACTION 4. Développer la coordination entre professionnels du territoire autour de l’accompagnement psychologique (2 indicateurs)

1. Recenser les ressources en psychiatrie/psychologie du territoire ( Se rapprocher du PTSM)
2. Définir un protocole d’adressage pour les prises en charge

ACTION 5. Développer des actions de soutien aux aidants familiaux (2 indicateurs)

1. Recenser les structures de répit pour les aidants et communiquer vers les PS sur leurs existences
2. Construire un partenariat avec les acteurs identifiés par la CPTS et les réseaux de soins palliatifs afin de mettre en place un accompagnement psychologique

ACTION 6. Mise en place du parcours Insuffisance Cardiaque

1. Fiche action sur l’intégration de l’IPA dans le parcours IC
2. Etudier les points de rupture et proposer des leviers