Action 2 : Améliorer le lien ville / hôpital

Cet article a pour but de vous faciliter la lecture en une page du pourquoi et du comment de la Mission 2 Action 2 / ses indicateurs et les objectifs. C’est avec plaisir que nous lirons vos commentaires judicieux et bienveillants. Pour toute remarque, envie de contribution, vous pouvez vous adresser directement à la Coordination : coordinateurs@cptsvaldesuippe.fr

Acteurs impliqués et partenaires de l’action

• Professionnels de santé de la CPTS
• CHU de Reims
• CH de Rethel
• Association d’Appui aux Professionnels de Santé
• CaréDiab

Contexte et enjeux locaux

Un certain nombre de problématiques entourent l’entrée et la sortie d’hospitalisation (délais longs de transmission, informations incomplètes, documents manquants…). Les professionnels de ville rencontrent des difficultés pour joindre facilement certains services de l’hôpital.

Des actions en matière du lien ville/hôpital ont été engagées par l’hôpital et des temps de rencontre dans le cadre d’EPU par exemple ont permis de rapprocher les professionnels. D’autre part, les professionnels de la CPTS soulignent les difficultés de mettre en place des suivis adaptés aux patients diabétiques à la sortie de leur hospitalisation.

Il y a une volonté d’homogénéiser et de développer collectivement les connaissances du diabète et de ses traitements.

Objectif général et public cible

Accompagner les professionnels de santé de ville et de l’hôpital ainsi que les patients diabétiques.

• Améliorer le parcours patient ville-hôpital.
• Disposer d’une instance commune CPTS/CHU de Reims et CPTS/CH de Rethel pilotant les actions et identifiant les besoins en matière de lien ville/hôpital.

Mise en œuvre opérationnelle

Créer un réseau et une organisation entre la ville et l’hôpital

• Identifier les flux de patients vers le CHU de Reims et le CH de Rethel (part de la population).
• Définir une communication simplifiée entre le CHU et les professionnels de santé libéraux (lignes directes, annuaire partagé…).
• Organiser des rencontres régulières entre la ville et l’hôpital qu’elles soient formelles ou informelles.
• Poursuivre et développer les EPU à l’hôpital en lien avec les professionnels de ville.
• Constituer une instance commune CHU/représentant de la CPTS pour la thématique du lien
  ville/hôpital.
• Engager des réflexions autour d’un support de liaison unique (dématérialisé) entre les professionnels de ville et ceux de l’hôpital en s’appuyant sur des outils numériques communs.

Développer un partenariat resserré autour de la prise en charge des patients diabétiques

• Créer une fiche de liaison ville (IDE et MG) et hôpital via le SI partagé.
• L’objectif est d’appréhender dès la sortie du patient la bonne prise en charge, notamment en élaborant un protocole de sortie impliquant les IDEL.
• Créer un carnet de diabète détaillé et rigoureusement rempli sous format papier qui sera au domicile du patient pour visites des IDEL.
• Mettre en place une correspondance directe entre les professionnels en cas de situation complexe via un SI partagé et des temps de concertation afin d’adresser les conseils sur les
  pansements, les traitements, etc. L’objectif étant de s’appuyer davantage sur les IDEL et de limiter les adressages au CHU pour
  les pieds diabétiques.
• Organiser des réunions interprofessionnelles (IDE, MG, Pharmacie…) et des EPU en lien avec des diabétologues du CHU et CaréDiab afin d’homogénéiser les connaissances et de faire une veille informationnelle sur les nouvelles législations et les nouveaux traitements du diabète (adaptations, cas cliniques…) une fois par an ou plus en fonction des nouveautés.
• Les spécialités (néphrologie, cardiologie, diabétologie) seront associées aux EPU. Des juristes pourront être conviés lors des EPU pour traiter les questions de législatives autour du diabète.

Moyens et outils nécessaires

LES INDICATEURS POUR 2023

• Organiser des réunions régulières avec les établissements de santé afin d’établir une communication simplifiée, engager des réflexions autour d’un support de liaison unique et formaliser une instance sur la thématique du lien ville/ établissements de santé
  • Organiser 2 réunions Ville / établissements de santé
  • Mettre en place un groupe de travail sur le support de liaison
• Prise en charge des patients diabétiques (ville/ établissements de santé)
  • Créer une fiche de liaison entrée/sortie afin d’optimiser la prise en charge des soins infirmiers
• Alimentation de Mon Espace Santé
  • 80 % des médecins généralistes adhérents de la CPTS alimentent le DMP

A VENIR : Nos réalisations 2023 / 2024

LES INDICATEURS POUR 2025

• M2A2 INDICATEUR 1 : Organiser des réunions régulières avec les établissements de santé afin d’établir une communication simplifiée, engager des réflexions autour d’un support de liaison unique et formaliser une instance sur la thématique du lien ville/ établissements de santé
  • OBJECTIF 1 : Fiche action sur l’élaboration d’un support de liaison ville/ établissements de santé/ville (accompagnement ELSM possible, modele de fiche de liaison fourni à la CPTS)
• M2A2 INDICATEUR 2 : Prise en charge des patients diabétiques (ville/ établissements de santé)
  • OBJECTIF : Fiche action à mettre en place ( cible patient, inclusion, mode de communication, combien de patients, quels PS inclus, quelle orientation…). Accompagnement ELSM possible
• M2A2 INDICATEUR 3 : Alimentation de Mon Espace Santé
  • OBJECTIF 50 DMP par MG / 10 DMP par MK /10 DMP par IDEL

A VENIR : LES PROJETS EN COURS